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口腔种植抗生素的应用
2015欧洲骨整合协会年（European Association for Osseointegration，EAO）会议共识中提出，在简单的口腔种植病例中预防性使用抗生素并无明显收益；但在复杂情况下，如需骨移植时，则不能忽略抗生素的预防性使用。目前在口腔种植过程中，抗生素的使用非常普遍，对于如何规范使用抗生素尚无统一标准。现对口腔种植过程中不同情况下抗生素的使用方法进行综述和介绍。
一、抗生素的预防性使用
个体因素、种植体植入程序和手术团队无菌操作的影响。虽然许多医生认为在口腔种植过程中没有必要使用抗生素，但为了减少纠纷，在临床工作中仍然存在过度使用抗生素的现象。健康人在常规种植手术中使用抗生素是否有效仍存在争议。目前，在口腔临床工作中，有过度使用抗生素的趋势，如无抗生素辅助拔牙抗生素用于其他治疗。在2015年修订的《抗菌药物临床应用指导原则》中，提出清洁-污染手术（Ⅱ类切口)术前通常需要预防性使用抗生素；同时明确规定，口腔颌面外科和异物植入术都需要预防性使用抗生素。口腔种植被用作清洁-对于污染手术，有必要预防性使用抗菌药物。但美国心脏联合会（American Heart Association，AHA）指南《prevention of infective endocarditis(2007)英格兰和威尔士国家健康和临床研究所发布的指南都减少了在健康人群中预防性使用抗生素的条件。因此，我们需要更加关注口腔种植治疗是否需要使用，以及如何使用抗生素。
1抗生素的预防性使用对种植成功率的影响：
抗生素在口腔种植前后的使用可以降低种植失败率。在过去的十年里，学者们一直试图评估抗生素是否会影响口腔植入物的保留。Laskin种植术后3年随访患者，发现抗生素使用后种植成功率较高。Esposito分析认为抗生素短期使用，如植入前1 h阿莫西林2 口服g或术前1 h阿莫西林1 口服g术后口服阿莫西林500 mg，4次/d，2 d，早期种植失败率可显着降低。Krasny研究还表明，抗生素的预防性使用可以提高种植成功率。但也有一些研究得出相反的结论。Morris种植后5年随访发现，术前使用抗生素并不能显着提高种植体的保留率。Gynther等、Lockhart等以及Ahmad和Saad还认为抗生素的使用不能显着改善种植体的保留。有鉴于此，一些学者对现有的研究结果进行了研究Meta分析。Lund等[分析认为，抗生素的预防性使用只能降低种植体失败率的2%；Chrcanovic发现抗生素的预防性使用降低了种植手术45%的失败率，但研究还表明，抗生素的预防性使用不能降低术后感染的风险，现有研究无法解释抗生素预防性使用降低失败率的原因。
2。抗生素在不同口腔种植手术中的预防性使用：
(1)抗生素在中度感染风险下的预防性使用:如立即植入种植体。Resnik和Misch建议术前加量使用抗生素，术后口服1剂抗生素。1剂抗生素是指以下药物和剂量之一：口服阿莫西林2 g，头孢氨苄2 g，克林霉素600 mg，阿奇霉素或克拉霉素500 mg。阿莫西林2 可选择肌肉注射或静脉注射g，头孢唑林1 g，1 头孢曲松钠g，或600 克林霉素mg。除使用抗生素外，还需要使用抗生素0.12%醋酸氯己定溶液每天漱口两次，直到缝线被拆除。Zancope推荐以下抗生素使用方案：术前2 h阿莫西林2 口服g，术前15 min用0.12%醋酸氯己定溶液漱口。术后镇痛抗炎治疗可根据具体情况调整药物用量。比如口服阿莫西林375 mg，3次/d，持续5 d。同时使用0.12%醋酸氯己定溶液漱口，2次/d或3次/d，持续2周。
（2）抗生素的预防性使用：多个种植体或广泛的软组织损伤；或多个即时种植体和需要人工生物膜的骨移植。如果满足上述任何一个要求，则可按以下方案进行处理。Resnik和Misch术前和术后3 建议使用抗生素d每天1个剂量抗生素，同时使用0.12%醋酸氯己定溶液每天漱口两次，直到缝线被拆除。2015年，美国一项口腔颌面外科医生的调查显示，最常见的药物治疗方案是术前1 h阿莫西林2 口服g，术后口服阿莫西林500 mg，3次/d，持续5 d。
（3）抗生素在高感染风险条件下的预防性使用：植入体与上颌窦底部相连，包括所有与上颌窦改善相关的手术、使用自体骨移植或手术方法与前两种相同但伤口较大的患者。建议术前使用抗生素，术后5 d每天使用1剂抗生素0.12%醋酸氯己定溶液漱口，2次/d，直到缝线被拆除。抗生素的使用时间可以在特殊情况下适当延长，如口服阿莫西林或克拉维酸钾每次500 mg，4次/d，持续6~7 d；0.12%醋酸氯己定溶液漱口，2次/d，持续7 d。
3感染性心内膜炎患者的预防性用药：
AHA侵入性口腔治疗的定义如下：所有涉及牙龈组织或根尖周区域的口腔手术，需要口腔粘膜翻瓣。毫无疑问，种植手术是侵入性口腔治疗。一般认为，侵入性口腔治疗引起的菌血症会导致感染性心内膜炎。
AHA指南《Prevention of infective endocarditis(2007)建议有感染性心内膜炎风险的患者在接受侵入性口腔治疗时应预防性使用抗生素。根据我国现行《抗菌药物临床应用管理办法(2012年版)》，在接受口腔手术前，应服用阿莫西林或氨萘西林(青霉素过敏者使用克林霉素)。目前，术前30~60 min使用青霉素衍生物(如阿莫西林)仍然是预防性使用抗生素的主要方法。
在英格兰和威尔士国家卫生和临床研究所发布的指南中，抗生素的预防性使用不再用于心内膜炎的高危患者。学者们认为，在日常生活中，食物和刷牙引起的细菌血症比侵入性口腔治疗引起的一次性细菌血症引起感染性心内膜炎的风险更高。抗生素的减少尚未被公众接受。特别是考虑到大多数研究结果，在口腔侵入性治疗中，抗生素的预防性使用可以显着降低细菌血症的风险。
4。人工关节置换术后的预防性药物：
感染是人工关节置换术后患者最严重的并发症。这意味着疼痛、功能丧失、再次手术和治疗费用增加。所有假体通常都需要取出，而医生意味着手术失败和复杂的感染治疗。几十年来一直在争论人工关节置换术后患者是否应在口腔治疗前使用抗生素来预防人工关节感染。口腔种植作为一种侵入性口腔治疗，其高风险使医生更加关注人工关节置换术后口腔种植感染的控制。
美国正畸外科学会和美国牙科学会在2009年发布的关于人工关节置换术后抗生素预防的信息声明中提出，所有人工关节置换术后患者在口腔治疗前都应预防性使用抗生素。2014年，美国牙科学会选定的专家组制定了人工关节置换术后预防性抗生素使用的循证临床实践指南。指南指出，一般来说，口腔治疗前不需要使用抗生素，临床工作应结合医生的专业经验和患者的需要来判断是否需要预防性使用抗生素。抗生素使用标准的变化主要是由于许多研究表明，口腔治疗与人工关节感染没有明显的联系。Skaar其他研究包括侵入性口腔治疗。Jacobson其他研究得出了与其他学者相反的结论，但他没有提到口腔治疗的类型，也没有解释患者的年龄、性别、吸烟史和药物史。该方法的局限性影响了结果的有效性和普遍性。鉴于上述大多数研究表明，侵入性口腔治疗与人工关节感染没有明显关系，学术界倾向于认为在口腔种植中没有必要使用抗生素来预防人工关节感染。
二、种植体周围感染的治疗
种植体周围炎是植入后常见的并发症，其治疗和维护非常重要。累积阻断性支持治疗（cumulative interceptive supportive therapy，CIST）依靠临床和影像学诊断，根据感染的范围和严重程度，确定治疗策略，防止种植体周围感染进一步加重。Mombelli和Lang提供了一个CIST可作为种植修复后维护和治疗的参考。
CIST主要包括机械治疗、杀菌治疗、抗生素治疗和骨缺损的后续切除或再生手术治疗。如果患者出血呈阳性，植入物周探测深度≥6 mm（伴有或无脓液溢出），但没有影像学骨吸收迹象的位置。在这种情况下，抗感染治疗必须包括使用抗生素来去除或减少该地区的病原微生物。在使用抗生素之前，必须进行机械清创和消毒治疗。消毒治疗后10 d覆盖厌氧菌的抗生素可用于全身或局部控释。控释给药的治疗效果与全身抗生素的应用相同。具体建议：①奥硝唑(500 mg，2次/d）或甲硝唑(250 mg，3次/d），共10 d；或甲硝唑(500 mg，1次/d）与阿莫西林(375mg，1次/d）联合使用10 d。②局部应用抗生素控释。
当需要切除或再生手术时，种植体周围的感染必须得到控制。种植体周围炎症的再生手术治疗一般采用标准的指导骨再生（guided bone regeneration，GBR）手术。术前准备包括清洁种植体，尽可能消除软组织炎症。术前抗生素的使用如下：术前2 d甲硝唑、阿莫西林等可口服抗生素；术后口服阿莫西林500 mg或克拉维酸钾125 mg，3次/d，并每天用0.12%醋酸氯己定溶液漱口，持续7 d；同时口服布洛芬600 mg，3次/d，持续4 d。或者术前1 h口服2 000 mg如果阿莫西林过敏，用阿莫西林600 mg克林霉素。术后口服阿莫西林500 mg，3次/d，共10 d或服用克林霉素150 mg，4次/d，共10 d。每天用0.12%醋酸氯己定溶液漱口，2次/d，持续2周。
三、上颌窦底提升术后抗生素感染
上颌窦底提升术可能有各种术后并发症，术后感染是不可忽视的并发症。据文献报道，上颌窦底外提升术后感染比内提升术更为常见。一般厌氧菌感染口服克林霉素300 mg和甲硝唑250 mg，用于治疗上颌窦底改善术后感染。如果病原菌是麻疹孪生球菌，术后口服克林霉素500 mg，2次/d，连续15 d。如果感染控制不好，可以在内窥镜下取出植入的移植物，去除感染组织。万古霉素1 术后静脉滴注g，2次/d，每天静脉滴注福平600 mg，1次/d，共15 d。Alkan等曾报道1例上颌窦底内提升术后感染的病例，给予患者阿莫西林和克拉维酸钾口服，2 g，2次/d，同时口服60 扑尔伪麻同时口服mg，1次/d，持续10 d，急性炎症消除。
综上所述，目前我国抗生素使用不合理的现象非常普遍。就口腔种植而言，使用抗生素似乎已经成为一种常见的规则。目前，抗生素在口腔种植中的具体用法还没有统一的标准，上述用法的用量在临床实践中无法产生移动硬套。抗生素的合理预防性使用应基于术前感染风险的准确评估、医生的专业判断和患者的需求。术前评估应考虑患者个体的特殊性和植入程序的风险，并制定合理的药物治疗计划。对于术后感染的病例，应准确判断病情，及时准确处理药物治疗。然而，口腔种植中抗生素的使用仍需要更多的临床研究样本，以建立详细和准确的药物治疗指导。
