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影响种植体及其控制策略
随着种植修复人们不仅要求临床应用的日益成熟种植牙恢复咀嚼功能，提出更高的美观和功能要求。由于牙龈乳头的退缩或消失，种植义齿周围出现黑三角，不仅影响美观效果，而且容易导致食物堵塞和发音障碍。因此，义齿周围的牙龈乳头问题已成为口腔种植领域的一个关注问题。本文评论了义齿牙龈乳头高度的影响因素以及牙龈乳头缺乏的预防和治疗方法，并分析了牙周炎患者的风险和控制策略。
1.种植体周围的牙龈乳头高度的影响因素
龈乳头是指充满两颗牙之间接触点根方外展隙内的龈组织。目前常用的评价指标为1997年Jemt提出的龈乳头指数（papilla index，PI）。评分标准为0～4，参考线为两邻牙牙龈曲线顶点连线，该连线至邻牙接触点之间的距离为理想龈乳头高度。0=牙龈乳头缺失，相邻牙龈曲线平坦；1=实际的龈乳头高度<1/2理想的龈乳头高度；2=实际的龈乳头高度≥1/2理想的龈乳头高度，但未完全达到接触点；3=牙龈乳头达到接触点，相邻牙龈曲线协调；4=牙龈乳头增生，超近间隙，牙龈曲线不规则。
1.1种植体周围软组织与天然牙周组织的区别
种植体周围的软组织具有不同于天然牙齿的特征。种植体周围没有牙周膜结构，结缔组织附着的纤维细胞和血管结构小于牙周组织。天然牙周围的牙龈有双重血液供应，分别来自牙槽间隔骨膜血管和牙周膜血管，而种植体周围粘膜的血液供应系统只来自牙槽骨锝外骨膜上的血管分支。此外，种植体周围软组织中胶原纤维的排列方向与种植体表面平行，是Sharpey纤维垂直于根部，插入牙骨。因此，种植体周围的软组织结构在防御感染和修复能力方面弱于天然牙齿。由于血液循环不良，种植体需要与邻近牙齿或种植体保持一定的距离，以确保足够的血液供应。
1.2牙冠邻面接触点与牙槽脊顶的距离
Tamow研究发现，两颗天然牙龈乳头形态的正常形成和维持几乎完全取决于两颗牙齿接触区根部到骨顶部的距离≤5 mm，98%位点的龈乳头会充满这个空间；当距离增加到6 mm这个比例下降到56%；而这个距离≥7 mm只有27%或更少的牙龈乳头充满了这个空间。类似于这项研究，Choquet研究发现，当种植体与相邻天然牙之间的骨峰高度达到接触点距离时<5 mm牙龈乳头几乎充满了邻近的间隙。Tamow研究发现，两个相邻种植体之间骨脊顶与接触点的平均距离是3.4 mm。因此，种植体与天然邻牙之间骨脊髓顶部的接触点距离为5 mm以下两种植体之间的距离为3 mm以下可以获得良好的牙龈乳头高度。这种规律的生物学基础是生物学宽度，但这种宽度有很大的个体差异0.75～4.3 mm，因此，龈乳头高度的最大值可达6~7 mm。我们可以判断邻牙或患牙拔牙种植后可能产生的前生物学宽度估计。
1.3种植体与相邻天然牙和相邻种植体之间的距离
Tarnow研究发现，种植体的生物学宽度不仅存在于垂直方向，而且存在于牙槽脊的顶部，即在牙槽脊的顶部1.5 mm水平侧骨吸收区。因此，种植体与天然牙之间的距离至少为1.5 mm。此外，两种植体之间的距离>3 mm当时，邻间骨顶的平均丧失是0.45 mm；当这一距离<3 mm骨丧失达1.04 mm。因此，种植体与邻近牙齿或种植体之间的间距是重建种植体周围牙龈乳头的重要因素。另一方面，还应考虑种植体与邻近牙齿之间的最佳距离。陆春露报告说，种植体与邻近牙齿之间的最佳距离是2.5～4.0 mm。当距离达到3~4 mm时获得PI=3龈乳头的比例为84.3而大于4 mm这个比例降到了60.7%。因此，种植体与邻牙之间的距离2.5～4.0mm为宜。
1.4牙龈生物型
牙龈生物型（gingival biotype），又称牙周生物型（periodontal biotype）也就是说，指牙周软组织及其牙槽骨组织的特征。常见的牙龈生物类型有两种：厚平型和薄扇型。牙龈的生物类型影响义齿修复的美学效果。简而言之，薄扇牙龈更容易出现牙龈退缩和出现黑三角，即使牙龈退缩，厚平型也容易恢复，修复后黑三角出现率低。因此，在种植和修复设计薄扇牙龈时，应考虑其可能的软组织缺陷，并及时增加软组织。
1.5牙齿和接触区形态
天然牙齿有方圆形、卵圆形和尖圆形。方圆形容易获得更好的牙龈乳头美学效果，而尖圆形往往较差。Kois认为邻近接触区的形状与牙龈乳头有关。与三角形接触区相比，方形接触区可以获得更好的牙龈乳头美学效果。接触面积越大，牙龈乳头占用的空间越小黑三角越少。
1.6吸烟对种植体周围炎和龈乳头的影响
吸烟对龈乳头影响的研究较少。Raes研究发现，非吸烟患者远中龈乳头冠在种植后2年平均生长0.63 mm，近中为0.76 mm；而非吸烟者保持牙龈乳头原位，表明吸烟可能会影响牙龈乳头的重建过程。
2.保护和重建种植体周围龈乳头的策略
2.1平台转移技术
植入物周围垂直吸收骨骼的直接后果是导致乳头丧失和牙龈退缩。Lazzara第一次提出平台转移（platform switching）概念，即修复两段种植体时，修复基础的直径小于种植体平台的直径，使基础种植体的连接边缘迁移到种植体的中轴。平台转移技术可以最大限度地减少骨的蝶形吸收，使生物学宽度从垂直到水平，有效地防止上皮组织沿种植体根部生长。该技术降低了局部感染的可能性，有效地防止了牙槽脊吸收和牙龈退缩。Canullo通过随机对比研究发现，种植平台转移技术后10年，龈乳头高度增加0.21 mm，对照组减少1.12 mm，说明选择具有平台转移技术的种植体有利于保持龈乳头高度。
2.2微创拔牙和位点保存技术
种植体龈乳头的形状与邻近骨胛骨的高度和厚度密切相关。当患牙不能保留并需要拔除时，应首先考虑使用微创拔牙设备，并使用微创技术拔除患牙。拔牙时，应对冠和腭舌侧施加压力，以减少对唇颊侧和近远中骨板的损伤。拔牙后，由于缺牙区牙槽脊的生物力学变化，解剖结构的改造也非常活跃，主要表现为牙槽脊高度和宽度的降低。因此，拔牙后应保存拔牙位点，以减少牙槽骨的吸收和牙龈乳头的萎缩。指导骨再生（guided bone regeneration，GBR）能有效维持牙槽骨的轮廓和骨量，保证生长缓慢的成骨细胞优先增殖，修复骨缺损。特别是种植前通过骨移植获得足够的骨高，有利于获得理想的龈乳头高度和长期稳定性。
2.3翻瓣种植手术
2.3.1 I期和Ⅱ保护和成形期间的牙龈乳头
在翻瓣种植手术过程中，特别是暴露种植体的Ⅱ在即时种植和修复的手术中，应特别注意保护龈乳头，并通过多种手术同时增加龈乳头。
2.3.2手术切口设计
切口设计过程中的一般原则是微创，最好采用不损伤和牙龈乳头的切口设计。可有效保留和重建腭侧结缔组织瓣旋转技术、指状分裂技术、颊侧松弛切口等切口设计。Gomez-Roman发现牙龈乳头的切口方法与牙龈乳头的切口方法相比，牙槽骨损失明显减少。
2.3.3软组织移植
如果种植体周围的软组织严重缺陷，则需要通过软组织移植进行修复。上皮下结缔组织移植是增加软组织数量的金标准，通常用于重建牙龈乳头Gupta上皮下结缔组织移植上皮下结缔组织移植，发现术后6个月牙龈乳头增加1.2～1.5 mm，90%的成功率。Kaushik结合上皮下结缔组织瓣，发现冠向复位瓣能有效重建龈乳头。Lee通过系统回顾研究发现，对于即时种植患者同时进行上皮下结缔组织移植，术后龈乳头高度与对照组没有显着差异，表明即时种植患者疗效的不确定性。此外，该软组织移植方法的技术要求较高，组织瓣的数量和术后瓣的稳定性将直接影响治疗效果。
2.3.4切口缝合
软组织的关闭需要完全减少张力，无张力缝合，创口血供充足，打结可靠。Tinti设计了一种新的缝合方法，即斜垫缝合，拉动颊瓣根冠方向转动，在冠上获得更多的牙龈高度。U形切口，于Ⅱ垂直近牙龈乳头高度在手术期间增加时，垂直床垫缝合法可以更好地将唇颊侧的全厚瓣固定在近远中腭侧粘膜上。
2.4微创植入手术不翻瓣
采用无翻瓣微创手术种植修复方法，可最大限度地保存牙龈乳头的形状；粘骨膜的血液供应没有受损，可以减少骨骼和软组织的吸收。但由于切口视野狭窄，种植体容易部分暴露在不均匀或骨壁薄的情况下；为了保持唇舌侧骨壁的完整性，牙槽脊顶应平整，厚度至少为7 mm。因此，在采用不翻瓣的方法进行种植手术时，应严格把握适应证。
2.5选择手术和修复时间
国际口腔种植学会（ITI）第三届共识会议提出了拔牙位点植入机的新分类系统，分为I型(即时种植)，Ⅱ类型(早期种植软组织愈合)，Ⅲ类型(早期种植部分骨愈合)和Ⅳ类型（延迟种植）。即时种植和早期种植的治疗周期较短，但与非即时种植相比，对牙龈乳头高度影响的研究结果尚不确定。一些研究表明，即时种植可能会降低牙龈乳头的高度。Kinaia等在Meta分析报告中包含了12项研究，发现即时种植后1年以上患者的龈乳头高度明显低于非即时种植0.396 mm；但同时发现，种植后立即修复可以显着增加龈乳头的高度0.519 mm。而Yan等的Meta分析表明，与传统方法相比，即时种植、即时修复和即时负荷的高差没有统计意义。Khzam等。3m系统评价研究表明，即时种植和即时负荷超过1年的牙龈乳头高度降低仅为平均水平0.23 mm，临床效果令人满意。鉴于上述研究，我们认为可以通过即时种植和即时修复来缩短疗程。
3.重建种植体周围的龈乳头
非手术方法重建牙龈软组织美学是一种简单、方便、对患者创伤小的种植体周围软组织美学重建方法。例如，临时基础和即时义齿应用于即时种植，以诱导前牙牙龈的形成，从而达到良好的美学效果。根据上述规则，通过调整冠的接触点位置，可以获得良好的牙龈乳头高度。此外，当单牙缺失时，除了改变冠的形状外，还可以使用单面或树脂来改变相邻牙齿的形状，并关闭黑三角，也能取得良好的审美效果。Su等研究结果表明，调整基台穿龈形态可增强美学修复效果。合理应用牙龈瓷也可以弥补牙槽突高度不足的问题。
4.牙周炎患者种植治疗的相关风险及控制策略
4.1相邻牙骨水平对牙龈乳头高度的影响
如前所述，种植体龈乳头的高度与相邻的天然牙间骨水平密切相关。由于牙周炎患者的牙槽骨吸收程度不同，特别是严重牙周炎患者的牙槽骨高度严重不足。由于牙周炎患者邻近询问牙槽骨高度不足，应通知患者种植后牙龈乳头高度不足黑三角问题。
4.2牙周炎患者有种植体周围炎和邻间骨丧失的风险
虽然很少有关于种植体周围炎对牙龈乳头高度的直接影响的研究，但严重的牙周炎会增加种植体周围炎的风险。种植体周围炎会直接导致邻近边缘骨的丧失，从而可能导致牙龈乳头高度的降低。sousa通过对24篇文章的系统评价研究，发现牙周炎患者种植后接受牙周治疗1.2~16年来，种植体周围的邻间骨脊柱丧失和炎症增加，重度牙周炎患者种植后并发症增加。Rasperini经过10年的一系列比较性病例研究，发现牙周炎患者的种植体邻问骨损失明显高于牙周健康患者。王丽萍等研究发现，牙周炎患者在种植吸烟者后一年内明显高于健康患者。因此，在牙周炎患者的种植和治疗过程中，有必要做出合理的预后判断。
4.3牙周炎患者重塑牙龈乳头的临床效果
Kaushik研究指出，上皮下结缔组织移植不能完全恢复牙周炎患者骨损失引起的牙龈乳头高度。在这种情况下，通常需要联合种植前骨移植来增加牙槽骨的高度，以恢复牙龈乳头的高度。
4.4牙周维护治疗对种植体稳定性的影响
Zangrando通过对10篇文章的系统回顾，发现未经定期牙周维持治疗和吸烟的患者的邻里骨损失明显高于对照组。Monje通过横截面调查发现，每年至少两次的复查和牙周维护对预防种植体周围炎至关重要。因此，为了预防和控制种植体周围炎，需要定期的牙周维护治疗，牙周维护治疗是种植修复后的重要治疗内容。
综上所述，医生在种植前需要做好牙龈乳头高度的预后判断，尽量避免种植过程中的不利因素，选择适当的恢复或重建牙龈乳头的方法。然而，到目前为止，牙龈乳头重建技术仍存在许多不确定性，报告的成功率差异较大，主要停留在案例研究水平。因此，在临床实践中，主要的策略是防止牙龈乳头高度下降。此外，牙周炎患者的邻近骨高度降低了风险，术前应进行预后分析，术后定期进行牙周维护治疗，以提高牙龈乳头高度的稳定性。
