种植体周围炎的病因、临床检查与治疗进展

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种植体周围炎的病因、临床检查与治疗进展

   种植体周围炎症的病因、临床检查和治疗进展
种植修复已成为修复牙列缺损或缺失的重要手段,具有稳定性、异物感低、不损伤邻牙、咀嚼效率高等优点。种植体周围疾病包括种植体周围的粘膜炎和种植体周围炎,粘膜炎是种植体周围粘膜不伴有骨组织丧失的炎症性损伤;种植体周围炎是软硬组织的炎症,主要是骨组织的丧失。种植体周围炎的病因、综述危险因素、诊断、治疗和维护。

1.病因

调查发现,种植体周围粘膜炎的发病率为60%~90%,而种植体周围炎的发病率为5%~20%。Atieh等待纳入标准的9项研究meta根据分析,在1497患者的6283种植体中,粘膜炎的发病率为63.4周围炎的发病率为.8%;在种植体总量统计上,粘膜炎的发病率为30.7周围炎的发病率为%9.6%有吸烟习惯的患者发病率较高。

1.1微生物

正常人的口腔包括许多小环境,如粘膜组织、临床牙齿表面、龈沟、舌体和唾液腺,共同形成一个大的口腔环境。微生物作为小环境的重要组成部分,随着咀嚼、吞咽、说话等运动,在小环境中不断交换、种植、繁殖和消亡。一般认为,种植体周围炎类似于牙周炎,微生物生态失衡是小环境中的重要原因之一。

1.1.1健康种植体周围的微生物

口腔内无天然牙颌患者,相邻软组织的菌群是种植体周围细菌的主要来源;对于天然牙齿患者,剩余牙齿的菌群更容易种植在种植体周围。Mombelli后续研究发现,菌斑生物膜很快就种植在新种植体周围,G 兼性球菌是主要组成部分,比例为80%;植入6个月后,菌群组成没有明显变化;第二年,周龈沟液采样培养结果超过50%为兼性球菌,17%为兼性球菌,G-厌氧杆菌占7%;植入后第3、4、5年的采样培养结果表明,菌群构成无明显时间依赖性或牙位特异性。Nascimento对10名患者的健康牙齿和健康种植体进行周采样DNA杂交,18种检测指标均为阳性。

陈一等采用PCR-DGGE技术发现,健康种植体龈沟液中的细菌类似于附近健康天然牙齿周围的龈下群落,主要由月牙形单胞菌、普雷沃氏菌、韦容球菌、链球菌、梭菌等厌氧菌组成。

1.1.2种植体周围炎症的微生物

一般认为牙周炎与种植体周围炎密切相关。过去认为种植体周围炎的菌群结构与慢性牙周炎相似,Mombelli等总结28篇关于种植体周围炎微生物检出的报道,得出了种植体周围炎是种复杂的混合性厌氧菌感染,菌群构成与牙周炎龈下菌群相似。孟玲娜等在兔子动物实验诱导种植体周围炎的微生物动态分析中,再次确认种植体周围炎菌群变化的特征之一是牙周炎龈下致病优势菌富集。但是,也有学者认为牙周炎与种植体周围炎无直接相关性,Casado等应用PCR检测方法检测健康种植体、种植体周围粘膜炎种植体和种植体周围炎种植体。可检测牙龈啉单胞菌、福赛坦氏菌、牙垢密螺旋体、中间普氏菌等与牙周炎关系较强的细菌。

目前的观点更倾向于种植体周围炎症微生物与牙周炎致病菌微生物相似,但更关注大量其他革兰阴性菌在种植体周围炎症中的重要作用。daSilva等运用了16SrRNA进行克隆技术DNA测序显示,梭杆菌、小类杆菌和链球菌等厌氧菌在种植体周围炎症中所占比例较高。国内研究人员李志杰等人对种植体周围炎和正常种植体周围菌斑进行了高通量DNA测序显示,牙周炎相关菌群检出率高,但也强调种植体周围炎患者和健康人群中密螺旋体属、草螺菌属、丁酸弧菌和褐杆菌属的差异。

1.2生物力学负载

种植体咬合过重会导致种植体咬合过重-骨界面产生小骨折,导致垂直吸收和纤维结缔组织的生长。影响种植体负荷的因素有很多,主要包括种植体的位置、数量、修复体咬合关系、义齿设计等。理论上,种植体的植入方向应与修复体的轴向完全一致,种植体承载的应力应均匀,以提高稳定性。然而,由于解剖形态、牙槽骨吸收和萎缩,骨量可能不足,导致种植体无法植入理论位置。解决上述问题的方法通常是倾斜植入植入物,然后使用角度基台连接上部修复物。Chang回顾有关种植体负荷的文章,一般动物实验指出,功能负荷影响种植体骨结合的重塑,增加骨密度。然而,由于个体差异,很难标准化对负荷过大导致种植失败的案例的评价。

2.危险因素

2.1牙周病史

相当多的研究证明,牙周炎病史的存在、严重程度和维持水平对种植体周围炎的发病率有显着影响。Sgolastra将纳入标准的16项研究进行meta结果表明,牙周炎患者比牙周健康患者更容易患种植体周围炎。牙周炎患者需要在常规的牙周基础治疗下降低种植体周围炎的风险。

2.2糖尿病史

糖尿病史明显与种植体周围炎症的发生有关,这与糖尿病患者的代谢失衡有关。近年来,研究发现,体内的蛋白质因子在持续高血糖下发生糖基化反应,产生非酶促糖化血红蛋白,对种植体骨结合有负面影响。Agui-lar-Salvatierra根据糖化血红蛋白水平对二型糖尿病患者进行分类比较,比较种植体周围的骨吸收和探测,结果表明种植体周围的骨吸收和探测出血与糖化血红蛋白水平呈正相关。

吸烟、酗酒、种植体设计、种植体表面、种植体位置方向、软组织附着形态、骨质疏松等除上述明确的危险因素外,还可能与种植体周围炎的发生有关。

3.临床检查

3.1口腔卫生

除常规牙周检查外,对于种植体,还应检查种植体表面,如种植固定义齿或活动义齿组织面、基台连接处、植入体颈间隙的菌斑和牙石。

3.2种植体周粘膜检查

常规观察粘膜是否充血红肿,是否有异常增生。在种植体周围炎的发生过程中,大部分会出现脓肿和瘘管。如果出现症状,说明种植体周围病变的发生和发展。

3.3探诊检查

以轻压力(0.25N)使用普通牙周探针进行探测和检查,被认为对种植体周围没有实质性伤害。但是,为了避免种植体划痕,应使用特殊的塑料钝头探针。探测和检查的内容主要是探测深度和是否有出血。正常种植体的探测深度约为2~4mm,若诊断深度大于5mm,种植体周围炎的发生可以考虑。定期检查种植体。如果探测深度加深,反映了种植体周围炎的发展。

出血可用于改善龈沟出血指数(mSBI):0=沿种植体周围软组织边缘探测后无出血;1=探测后有分散的点状出血;2=沟内出血呈线状;3=严重或自发出血。

3.4检查种植体松动度

临床上很少检查种植体松动,因为一旦通过触诊或敲诊发现种植体松动,就意味着种植体骨结合失败,需要拔除。

3.5检查种植体上部结构咬合关系

过载或咬合干扰对种植体周围炎症的发生和发展有重要影响。因此,在临床检查中,应使用咬合纸或蜡片检查咬合关系是否稳定,前伸和侧面运动是否有咬合干扰或咬合力过大。

3.6X线检查

种植后每年都要拍X目前的观点是,骨结合高度的丧失在健康种植体中几乎不存在或很少。通常记录修复后种植体支撑骨高度作为基准位置,作为测量骨组织吸收程度和诊断种植体周围炎症的重要标志。X线路检查包括平行投影根尖、曲面层、螺旋CT和锥体束CT(CBCT)等等。目前的理想x线检查当属CBCT,CBCT具有辐射低、曝光时间短、空间分辨率高、操作简单、无创伤等优点。适用于颌骨量的测量和测量,可以准确显示颌骨等硬组织在各个方向的形牙槽骨的水平或垂直吸收。

4.治疗与维护

种植体周围炎的治疗方法与牙周炎相似,也是一种系统的治疗方法,可分为非手术治疗和手术治疗。Lang等提出AKUT这个概念的基础是植入患者,反复评估菌斑,诊断出血、脓肿、种植体周袋和放射性骨损失。具体可分为A、B、C、D阶段,A为探诊深度小于3mm,出血呈阳性,牙菌斑和(或);B4~的探索深度5mm,影像学无骨丧失;C大于探索深度5mm,骨丧失小于2mm;D大于探索深度5mm,骨吸收大于2mm。初期口腔卫生条件差的,必须进行机械清创,必要时应用局部抗感染。如果非手术治疗效果不明显或失败,则需要手术治疗。Schmag等建议在A和B如果检测深度超过,则始终进行机械清创和局部处理5mm或局部粘膜炎,应采取干预措施。

4.1非手术治疗

4.1.1机械清创

即使不符合种植体周围炎症的标准,也应采用机械清除。用塑料、纯钛或碳纤维制成的刮刀或超声波清洁剂清除种植体表面的菌斑和牙石。同时,喷砂治疗可以更有效地去除种植体表面的菌斑,Schwarz研究表明,与碳酸氢钠颗粒相比,氨胺酸颗粒不会显着改变种植体表面,并能有效去除菌斑生物膜。

4.1.2药物治疗

简单的机械创新很难实现有效和彻底的创新,临床上往往需要与药物治疗合作,以达到维持治疗效果的效果。常用药物包括洗必泰、米诺环素、强霉素、甲硝唑等。洗必泰应用广泛,但需要缓释制剂才能达到一定的效果,Machtei洗必泰和可降解基质MatrixC复合成PerioC经过空白比较,观察77个种植体周围炎的种植体6个月,发现实验组的探测深度显着提高,可比性好。同时,一些学者认为洗必泰具有良好的抗菌效果,但很难获得明显的临床效果。

强霉素对放线菌敏感,Moura经过15个月的临床观察,可以吸收纳米微球作为可控缓释制剂,应用强霉素。PD减少,改善出血和脓液溢出。目前,除了抗菌药物的应用外,还有研究将金属抗菌剂用于种植体表面涂层改性,以降低种植体周围炎的发生率,但大多数研究仍在动物实验中或体外实验阶段。Martinez用于狗的种植体表面有钠钙玻璃涂层,诱导种植体周围炎症和骨骼的吸收显着减少。考虑到种植体周围炎症的病原体受到涂层的抑制,阻碍了种植体周围炎症的病程。

4.1.3激光治疗

鉴于利用激光治疗牙周病来抑菌杀菌,取得了一定的效果。国内外应用较多的激光系统是Er:YAG、CO2激光和二极管激光,但激光治疗只是辅助治疗方法之一,单纯应用效果不够明显。Lerario应用二极管激光治疗27名患者,结果表明探诊出血明显改善,相对探诊深度和成骨状态无确切效果。Persson用于治疗42例种植体周围炎的患者Er:YAG激光或龈下喷砂进行病变区治疗。在6个月的研究期结束时,两种治疗的临床结果之间的病变区域治疗。Er:YAG在低功率使用状态下,激光可以避免种植体表面结构的变化,同时消除炎性肉芽组织,可以帮助GBR骨移植,促进骨再生,形成新的骨结合。

4.2手术治疗

4.2.1切除性手术

类似于牙周翻瓣术,包括骨切除术和骨成形术。其目标是使种植体周围的袋子变浅,修复骨骼形状,去除袋壁内的肉芽组织,促进良好的卫生维护。适用于非美学区形成骨袋和一壁骨袋。翻转瓣膜,刮除袋内壁的感染组织,用塑料或钛刮刀清洗,配合激光治疗、甘氨酸颗粒喷砂治疗、柠檬酸处理表面等手段,去除种植体表面的感染成分,修复牙槽骨,最后复位缝合粘骨膜瓣。Serino结合菌类控制和卫生教育,两年后的回访发现,48%的患者没有种植体周围炎的迹象,77%的患者没有超过种植体探索的深度6mm,无出血或化脓。

4.2.2再生性手术

植骨引导骨组织再生术(guided bone regeneration,GBR)有许多相关的研究和统计数据。除上述标准外,更多的目标是骨再生和骨再结合。通常在翻瓣刮除的基础上,在骨缺损区域进行自体骨移植、同类异体骨移植、异体骨移植以及可吸收和不可吸收生物膜的应用。Faggion等对11个符合筛选标准的研究进行Meta分析回顾,应用GBR与无手术治疗病例相比,不可吸收膜的探测深度平均获得3.52mm探测深度降低,平均采用可吸收行膜获得2.80mm提高临床附着水平。Sahrmann认为完全骨填充的种植体比例是10.4%,而85.5%显示为不完全缺损填充,因此很难估计应用程序GBR治疗结果。

4.3种植体周维护

与牙周支持治疗似于牙周支持治疗,需要患者有良好的卫生意识和依从性。Monje系统回顾过去的病例meta结果表明,种植体周期维护对维持种植体周围组织健康有很好的效果,并能提高种植体的保留率。Rokn对5年以上未进行常规牙周维护的137名种植体患者进行回访,20%面临种植体周围炎的风险。

种植体的每周维护包括:种植后用康复液漱口;种植义齿负荷1、3、6个月后,每半年一次,注意检查软硬组织和修复体的功能和稳定性,及时发现早期感染;每年定期清洁一次;保持良好的口腔卫生,需要反复教育患者,使患者掌握正确刷牙和清洁种植体表面的方法,重要部位是种植颈部和周围的软组织。

5.小结

随着生活水平的提高,普通人可以接触和接受种植修复,成为人类第三副牙齿。种植体周围炎的病因包括菌群紊乱、生物力学问题和手术因素,其治疗结合局部治疗和全身药物、合理设计、术后维护和个人口腔卫生习惯,需要及时评估、识别和识别种植体周围炎,在患者的配合下,共同提高种植修复的成功率。


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