CBCT种植术前评估颌骨解剖结构的研究进展

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CBCT种植术前评估颌骨解剖结构的研究进展

   CBCT种植术前评估颌骨解剖结构的研究进展
种植牙手术过程可能涉及重要的口腔颌面部解剖结构,如下颌神经管、下颌切牙管、上颌窦和鼻腭管;种植前应进行影像学检查,以充分了解术区附近的解剖结构特征、变异形态和病理性病变。CBCT术前可了解患者颌骨的种植情况,从而根据患者个人情况制定最佳治疗方案,尽量避免术中术后并发症。CBCT口腔颌面外科主要用于检查第三磨牙、埋伏阻生牙、下颌管位置、种植牙、颌囊肿和肿瘤、颌骨骨折、正颌手术、颞下颌关节、颌骨和鼻窦炎症。但软组织不如MRI和软组织窗CT。
CBCT有以下优点:①图像精度高,空间分辨率亚毫米,图像成像清晰,伪影少,诊断质量高;②X射线光束限制,CBCT可扫描特定区域,减少辐照区域的大小;③辐射剂量减少,辐射剂量低于常规CT扫描。比传统的扇形束CT系统显着减少98%,可减少患者接受的照射剂量;④快速扫描时间短(10~70s)。研究发现,颌骨被用于颌骨CBCT用数字游标卡尺直接测量下颌管及其附近结构之间的距离没有显着差异,表明下颌管及其附近结构之间的距离与数字游标卡尺没有显着差异CBCT测量结果可靠准确。CBCT种植前的应用和优势表现在以下几个方面。
1.与全景片等相比,CBCT成像结构更加清晰准确
种植前应评估缺牙区牙槽骨的质量及骨小梁结构。CiftciME等用CBCT研究下颌后牙缺失区域的牙槽脊形状和颌长轴的倾斜角度,并与全景片进行比较,发现下颌第二磨牙的倾斜角度最大,平均角度为16.15°;二是下颌第一磨牙,平均角度为12.72°;下颌第二前磨牙角度最小,平均角度最小9.35°。将牙槽脊的形状分为三种类型:舌侧凹(U平行型)(P型)和收敛形(C型);发现下颌第二前磨牙和第一磨牙多为C类型有利于种植;下颌第二磨牙多为U类型,容易发生侧穿。由于全景片是二维成像,预测牙槽脊类型的准确性较低,种植失败的风险较高。
2.确定下颌神经管与下颌舌侧、颊侧和牙槽脊的距离
下颌管位于下颌骨内,是下颌骨手术中必须了解的解剖结构。下颌管从下颌上升支的下颌孔开始,通常是下颌第二前磨牙的下颌孔。一些学者使用它CBCT研究下颌管在下颌骨中的位置,发现下颌孔位于下颌管中心;冠状面位于下颌支中心后部;下颌管在下颌部行走的总体趋势是从舌侧逐渐偏向脸颊,到达下颌孔下部时向上转向下颌孔。下颌管与颊骨皮质的距离从近到远逐渐增加,舌骨皮质与牙槽脊顶的距离从近到远逐渐减小,第一磨牙与下颌下缘的距离最小,第二磨牙最大。
种植牙时要注意避免种植体压迫和损伤下颌神经管。特别是在下巴孔区,一些学者发现下巴孔上缘与牙槽脊顶的平均距离是11.87mm;下颌神经管从下颌孔截面上缘到牙槽脊顶的平均距离为16.45mm;两者之间的差4.58mm;颏孔上缘下2mm从下巴管到舌侧骨边缘的平均宽度是11.53mm。下巴孔区有牙组和下巴孔区无牙组,下颌神经管上缘与牙槽脊顶的距离有显着差异。从二维平板电脑(如口腔全景电影)到牙槽脊顶的距离CBCT下颌神经管上缘与同一截面牙槽脊的距离较大,平均差距大于4mm。该地区的种植体设计不应以全景为基础,而应进行CBCT检查。下颌管含有下牙槽动静脉和下颌神经,通常位于神经上方,应注意避免损伤下颌管和下颌神经。
3.在下颌切牙管、下颌管分支等全景片上发现难以区分的结构
下颌神经血管束可在下颌第三磨牙和下颌孔形成分支,第三磨牙有三种经典类型:①磨牙后管,磨牙后三角区;②位于第三磨牙槽窝下的牙管;③副管,穿过牙槽,在牙槽骨上停止;发生的概率分别为28%、82%和8%;直径约1mm左右。若拔牙手术过程中受损可能导致出血和术后感觉异常。下颌神经仍存在神经血管束,继续前往下前牙——下颌切牙管(Mandibular incisive canal MIC)。下颌下巴孔前面的区域是种植牙手术下颌切牙管直径较小,很难在全景片上找到。
MIC在CBCT上发现率为83%~100%,而全景片发现率仅为11%~16%。种植下前牙时,不注意手术或医生经验不足可能会损伤切牙神经管,导致术后出血和感觉异常。MIC行走方向直接影响牙槽脊顶至MIC的距离,影响种植体的选择及手术路径。
4.确定上颌窦及邻近组织的解剖位置关系
上颌窦位置一般位于第二次上颌前磨牙和第二次上颌磨牙之间。术前了解与牙槽骨顶部或根尖的距离对上颌前磨牙、拔牙和种植非常重要;由于牙槽骨吸收、上颌窦气化、牙周炎、上颌窦炎等病理炎症,或上颌窦瘘可能不能满足种植条件,需要上颌窦窦提升或植骨。术前应用CBCT评估手术风险是非常必要的。
上颌窦常见病变有上颌窦粘膜增生、窦内息肉、窦壁骨质增厚、上颌窦形成的骨间隔、窦内异物等。由于牙槽骨吸收,窦啉距离小于10mm窦底提升需要进行。此时,如果上颌窦底有骨间隔,术中粘膜破裂的风险会增加。手术时,还需要了解上颌窦及其周围的神经血管束,Nicolielo研究发现上牙槽神经管有1/5的患者(Superioral veolar canals SAC)直径>1mm,易引起术中出血,影响手术视野,延长术后疼痛、炎症、感觉异常等并发症。因此,可以在术前使用CBCT评估上牙槽神经血管束的位置和变异。EvrenOk学者研究了849例患者的2680个上颌前磨牙和2486个上颌前磨牙,将根尖与窦底的关系分为三类:根尖突入窦底,根尖与窦底接触,根尖位于窦底下。
研究表明,上颌第一前磨牙与上颌窦关系不大;上颌第二磨牙的根尖最接近上颌窦底,一、二类的概率为63.4%~67.6%;其次是第一次上颌磨牙,最后是第二次上颌磨牙;上颌磨牙的颌根最有可能突入窦底。一些研究还认为,第二次上颌磨牙最接近窦底。进入窦内的健康牙根可能会引起上颌窦膜的炎症反应,手术可能会加重炎症,从而影响种植手术的成功。
5.观察前牙槽脊和鼻腭神经管
上前牙附近的重要解剖结构包括鼻底和鼻腭神经。种植时,应注意避免种植体穿透鼻底骨板。通常,鼻腭管从上颌骨中线开口,但有时鼻腭管会变异并形成Y形状或两个平行的鼻腭管可以准确识别鼻腭神经和血管的结构变异,有效避免手术失败。如果鼻腭神经管在手术过程中受到压迫和损伤,可能会导致感觉迟钝、异常或疼痛。Panjnoush M对300例鼻腭管的形状和长度进行了研究,共199例(66.3%)患者鼻腭管为A类型(圆柱形,无分支),69例(23%)为B类型(上部有一个分支),32例(10.7%)为C类型(管中间有一个分支);在矢状截面,切牙孔的直径是4.7±1.11mm。鼻腭管前牙槽骨宽度为上1/312.3±1.7mm,中1/3为10.7±1.7mm,下1/3为9.8±1.4mm。鼻腭管和上腭的角度是109.5±5.7°。从冠状面看,鼻腭管的长度是14.1±3.0mm,切牙孔的直径是4.6±1.0mm,鼻底管径为5.1±1.0mm。鼻腭管的长度因研究而异。了解前牙槽骨的长度和宽度可避免侧穿或穿透鼻底。
ZhangW正常牙列上前牙区域的牙槽脊和颊凹(buccal undercut)帮助确定即时种植的治疗方案CBCT测量51例右前牙有牙颌,发现牙槽脊的宽度(垂直于牙体长轴的唇颌骨板距离)逐渐从牙槽脊顶(冠方)增加到牙槽脊底。6总结与全景片和传统片相比CT等技术,CBCT它是一种准确的影像学检查方法,能充分显示上下颌骨的解剖形态、下颌神经管、鼻腭神经管的方向、上颌窦的位置,具有三维成像的优点;应用CBCT术前检查可了解患者颌骨的种植情况。因此,根据患者个人情况制定最佳治疗方案,尽量避免术中术后并发症。


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