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口腔种植导板研究现状
自从Branemark教授偶然发现钛与骨结合牢固,并将钛引入种植体研究表明,学者对口腔种植手术的研究越来越多。口腔种植以惊人的速度不断发展。目前,牙列缺失后的种植修复已成为一种安全可靠的治疗方法,种植后的功能和美观已达到令人满意的水平。
以往的种植手术需要术者根据颌骨的骨质量和解剖结构来设计种植体植入的角度和位置,一般需在手术中翻开黏骨膜瓣后评估确定进行手术。近年来微创不翻瓣牙种植技术以其可以减轻患者对种植手术的恐惧心理,减少术中出血,缩短手术时间,减轻术后肿胀、疼痛、不适,减少术后感染风险,降低牙槽骨吸收,避免切口瘢痕有利于软组织美学效果恢复等优势被广泛采用。在非直视情况下手术对术者来说挑战极大,而种植导板的应用使微创不翻瓣手术成为了可能。
1. 种植导板的分类及特点
1.1 以种植导板的方式制作
种植导板可分为传统种植导板、数字种植导板、改良种植导板。
1.1.1 传统种植导板
传统的种植导板是由真空成型机压制的简单导板。该导板成本低,生产简单,指导种植修复体的位置和方向,主要用于骨量条件较好的患者。对多颗牙齿缺失和牙槽骨骨缺乏有一定的局限性,种植体植入精度差,甚至可能导致种植体植入失败。
1.1.2 数字种植导板
以数字种植导板为基础CT数据,通过专业的种植软件设计,结合快速成型和其他技术制作的种植导板。该导板可以很好地控制植入物的方向、角度和深度。然而,在加工和生产过程中有多个步骤,每个步骤都可能造成误差,需要其他软件和设备,成本高,受患者开放程度的影响,降低了对植入位点和方向的控制。
根据种植外科导板的不同支撑方式,分为粘膜支撑、牙齿支撑、混合支撑和骨支撑:(1)牙齿支撑导板:导板固定在缺失区域的相邻牙齿上,适用于单个牙齿缺失或牙齿数量较小的牙列缺失;(2)粘膜支撑导板:导板直接固定在缺失区域的粘膜上,适用于连续多个牙齿缺失的牙列缺失或牙列缺失;(3)混合支撑导板:利用剩余天然牙和粘膜组织的共同支撑,主要用于缺失牙齿较多的患者,特别是游离端缺失;(4)骨支撑导板:手术需要翻转瓣膜,将导板直接固定在缺失区域的骨表面,适用于牙列缺失或牙列缺失较多的患者。
1.1.3 改良种植导板
改良导板利用患者现有的义齿或先恢复上部修复体,并与图像标志物合影CT在图像上设计种植体的植入位置,并将其转换为模型,以制作导板。该导板配备了外科机头导向装置,其头部延伸部分与导板相匹配。改进种植导板去除钻头多级指导手术的概念,避免频繁更换导套,在一定程度上简化了操作步骤,使术区充分暴露,冷却水顺利进入术区。
1.2 根据指导程度种植导板可分为非限制导板、部分限制导板、全过程限制导板
非限制性导板,又称位点限制性导板,只提供植入区植入的理想位点,不控制植入的方向、角度和深度。一些限制性导板只控制植入物的第一次钻孔,限制植入位点和方向,然后逐步准备孔由操作员自由控制导板,不限制植入深度和膨胀钻的直径。整个性导板,也被称为完全限制性导板,控制植入物的位置、方向、深度和角度。
1.3 根据导板的用途,分为三类:放射导板、手术导板和修复导板
患者佩戴放射导板拍摄CT,可获得患者口腔软组织信息,整合CT数据可以获得患者软硬组织的准确信息。手术导板整合收集到的患者信息,设计包括种植位点、方向和深度在内的手术方案,并将这些信息转移到种植手术中使用的载体。修复导板,以修复体为导向,结合相邻牙齿和颌牙咬合关系,缺乏牙齿修复导板。
2. 种植导板的应用和意义
种植导板是术前对患者所有信息进行判断后设计的信息载体,有助于在手术过程中准确定位,减少手术误差。目前,种植导板主要用于部分骨量不足或接近重要解剖结构的单牙或多牙种植、前牙美学区单牙或多牙缺损、半牙、半牙列缺失或全牙列缺失的患者。种植的目标是将种植体植入理想位置,最大限度地利用骨量,确保不损伤相邻的重要组织结构。对于复杂病例,可能会出现骨壁侧穿、种植体方向和深度偏差、相邻牙齿损伤、相邻解剖结构损伤和上部修复困难,导致种植修复失败。种植导板可以准确定位下颌设计的种植体,调整上部结构,保证后期修复的功能和审美效果。种植导板的应用降低了患者的损伤,简化了手术的复杂性,提高了种植修复的准确性,大大促进了种植技术的发展。
3. 种植导板精度评价
许多国内外学者都在研究种植导板的准确性,Van Assche N19项研究通过电子和手工文献检索进行Meta结果表明,种植体肩部的平均误差为0.99 mm(范围从0~6.5 mm),在根尖为1.24 mm(范围从0~6.9mm)。平均角度偏差为3.81°(范围从0°~24.9°),所有使用导板相比,所有偏差参数都有显着差异。导板的数量非常重要,影响模板的顶部和角度偏差。颌骨状况对精度没有显着影响。当固定针增加时,偏差就会减少。
Jan Dhaese在PubMed总共选择了31篇论文,10份报告在术前植入计划和术后植入位置之间的偏差:体外研究报告显示平均偏差1.0 mm,3个体外研究表明,平均偏差0.6~1.2 mm,在六项活体研究中发现0.95~4.5 mm偏差。当立体定向手术与直接负荷结合时,并发症增加到42%。SarahKatherineTurbush在研究中,牙支撑导板的角度偏移(2.26±1.30)°,肩部偏移距离(1.00±0.33)mm,根尖偏移距离为(1.15±0.42)mm;骨支撑导板角度偏移(2.17±1.02)°,肩部为(1.08±0.33)mm,根尖部为(1.53±0.90)mm;在粘膜支持式导板应用角度偏移(2.29±1.28)°,肩部(1.47±0.43)mm,根尖(1.65±0.48)mm。统计数据显示,这三种支持方式没有明显的角度偏差,但肩部和根尖之间的牙和骨支撑偏差小于粘膜支撑。
种植导板的生产步骤很多,每个环节的误差最终都会积累,导致最终导板的误差,误差大,最终导致种植手术失败。在评估种植导板的准确性时,影响导板准确性的因素尚不完全明确,主要因素如下。①口腔印模不够准确,或石膏模型翻转误差,不能准确反映患者的口腔情况,误差。②CBCT由于患者移动、扫描层厚度过高、扫描数据处理等可能导致误差。③不同密度骨信息的阈值在三维重建过程中不合适,影响数据的准确性。④扫描石膏模型和放射导板的数据CBCT基准点定位误差和软件集成技术误差存在于数据集成过程中。⑤软件测量精度存在误差。⑥加工制作导板,受CBCT影响生产机器的图像质量和精度,产生误差。⑦导板不完全到位,稳定性差,轻微移动导致定位错误。⑧在只使用先锋钻导航的情况下,由于操作误差,如果其他钻没有完全按照先锋钻的通道进行准备,也会产生误差。一些学者发现,没有经验的医生在垂直偏差和角度偏差方面都比对照组增加了。⑨不同的学者对种植手术有不同的支持方式,一些学者认为,牙齿支撑导板的偏差值明显小于其他两种支撑方法。一些研究发现,剩余牙齿较少的导板误差增加,但一些学者发现,不同导板支撑形式的偏差值之间没有统计差异。⑩对导板数量的研究发现,与多个导板相比,每个偏差值参数之间存在统计差异,即导板数量的增加会降低数字导板的准确性。
4. 种植导板应用注意事项
在应用种植导板进行手术时,适应症的选择非常重要。如果患者张口有限,种植导板就位困难,手术难以。术前仔细研究患者CT,评估其骨量和骨质,设计种植手术,减少手术困难,避免术中改变治疗计划。手术按导板说明书进行,避免因操作失误导致导板破裂,无法到位,影响手术过程。导板固位不良可能导致穿孔、牙槽脊骨裂和种植位置变化,影响上部修复体的修复,导致种植失败。手术过程中,由于种植导板堵塞,手机头部出水不能完全满足冷却需求。如果操作不当,可能会导致骨烧伤,最终导致种植手术失败。种植导板的固定位置需要固定置钉,这比传统的种植手术增加了手术伤口。如果护理不当,可能会引起感染。
5. 展望
随着技术的不断发展,精准医疗越来越受欢迎,从传统的种植导板到数字种植导板,不断改进,利用现有技术为患者提供更好的医疗服务。种植导板作为种植导向信息的载体,不仅可以帮助医生确定种植点、方向、深度,提高手术的准确性,而且数字技术的发展也使医生在手术前更直观地与患者沟通,使患者更清楚地了解自己的种植手术,而且增加对手术的信心,放松。现有的研究表明,数字导板在一定程度上比自由手和传统导板更准确。随着技术的改进和改进,未来种植导板的准确性将得到保证,准确的医疗保健将继续发展,医生将在熟练学习后应用更多的种植导板。虽然数字导板的成本很高,但随着材料科学的不断发展,我相信未来会有更经济和适用的材料,使种植导板得到更广泛的认可和应用。
来源:杨晓晨,何东宁,姜向瑞.口腔种植导板研究现状[J].2018年5(01)全科口腔医学电子杂志:9-11.